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　　视光师：日期：年月日 基本信息BaseInformation 姓名：性别：出生年月：身高： 电话：专业：年级： 地址：E-mail/QQ： 父母是否近视：□是□否 如有近视：是□单方□双方 近视属于：□低度近视V300度、□中度近视300-600度、□高度近视＞600度 初步问诊PatientHistory 以下信息对于视光师评估孩子眼睛健康很重要，请认真填写以下问卷。如您在填表过程有任何 疑虑，请向视光师咨询。 用眼习惯： •书写利手：□右手□左手 •握笔习惯：□拇指与食指不相碰□拇指与食指相碰□拇指与食指交叉 •每天累计户外活动时间：小时 •教室内座位第几排爱好参加哪些户外活动： •每天近距离用眼时间有小时，眼睛到书本的距离是cm •是否使用电脑或者学习书法、绘画、钢琴等，频率如何：每次学习时间多久 •睡眠饮食情况：睡眠时间小时□是否挑食 •使用电脑方式（手机等电子产品）：小时，眼睛到屏幕的距离cm •其中屏幕的使用高度是：□比眼高□与眼平行□比眼低□有无使用台灯 戴镜史： 首次发现视力不佳时间：首次检查度数： 戴眼镜情况：□需要时戴镜□经常戴镜□物理训练 戴镜年限：□半年□一年□两年□三年□其他年/月 戴镜类型：□框架眼镜□角膜塑形镜DRGP□软性隐形眼镜 每年度数改变：□小于100度□大于100度（含） 更换眼镜周期：□每半年□每年□每两年□两年以上上次配镜时间 其他特殊描述（如增长素、外伤、手术、糖尿病、白内障、青光眼、白化病等其他遗传病）： . 视光师：日期：年月日 屈光发育档案•旧镜处方 远用 □ 近用 □ 多用 □ 框架 0D：PDVA: OU： OS：VA: 镜宽：镜高：梁宽：PH:ADD: 隐形 OD：特殊佩戴替佩戴口 OS：日常佩戴口夜间佩戴口 镜片类型：单焦口双焦口多焦口离焦口棱镜口蓝光口 材质：玻璃口树脂口PC□TR口板材口合金口钛口天然口木材口硅胶口舒适程度：好口 一般口差口旧镜磨损变形：无口一般口严重口 屈光发育档案•视光检查 主视眼所看到的东西会更多被大脑优先接受，成像分析和定位。 0D口OS口 裸眼视力 OD：OS：OUV：戴镜视力OD：OS：OUV： 遮盖实 验 动□客观不动 口验光 OD: OS: 综合 ］ MVMP 7人、【/ 验光 OD: Ann OD: AOS: ADD OS: 远用 OD：VA ADDPH OS：VA 近用 OD：VA OS：VA 建议 镜框 镜片 适青少年高清透非球青少年抗疲劳镜片青少年全焦镜片学生渐进镜片学生防控离焦镜片 用 光学中心高清成看远清楚，看近舒四周全焦设计，光看远清楚，看近舒临床非对称利用周 像，镜片边缘薄，适，缓解近距离用度从中心向周边规适缓解近距离边度数与中间度数 方 重量轻。有效减眼疲劳，减缓近视则的环形递减。从用眼疲劳减缓的差异，周边物象 少周边像差，提咼度数加深。exo